醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理，全面提高醫(yī)療服務質(zhì)量是醫(yī)院工作的首要任務。幾年來，通過加強三級質(zhì)量控制體系建設，調(diào)整和充實質(zhì)控組織機構，加大對了醫(yī)療質(zhì)量的督導和改進力度;在常規(guī)制度建設的基礎上，重新制定或修訂了部分醫(yī)療工作制度，強化了制度的貫徹落實，有效地促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高，保障了醫(yī)療安全。

醫(yī)療行為“六規(guī)范”制度

    一、規(guī)范住院

   嚴格控制跨科收治病人，提升專業(yè)診治水平，打造品牌科室。

  （一）首先樹立規(guī)范的住院意識，專病專治，樹立良好的品牌形象。規(guī)范的專業(yè)治療，有利于提升醫(yī)療質(zhì)量，提高治療水平，減少醫(yī)療糾紛；有利于提高病人的信任度，提高住院率，使病人就地就近得到治療，減輕病人外地就診費用的負擔。
 （二）嚴格按醫(yī)院科室專業(yè)設置收治病人，醫(yī)院內(nèi)部職工必須首先嚴格遵守，禁止因熟人關系或任何理由跨科收治病人，自覺地按專業(yè)劃分收治病人。
 （三）急診科要根據(jù)病人疾病情況嚴格按照醫(yī)院科室的劃分，科學合理地分流住院病人。
 （四）對危重、疑難或復合外傷等復雜病種，要加強會診，分清主次，以主要癥狀為主的疾病確定收治科室。
 （五）門診部要規(guī)范門診診療項目，對于門診病種范圍嚴格界定，如康復科與疼痛門診等。

   二、規(guī)范檢查

   提供科學、完整的診斷與鑒別診斷依據(jù)，做到既不過度檢查，又要避免檢查不到位，提高診斷質(zhì)量，減少和避免誤診、誤治。
 （一）醫(yī)技科室要規(guī)范檢查，在做好常規(guī)檢查的基礎上，再根據(jù)診斷需要提出其他必要的檢查項目意見、建議。臨床科室要科學選擇檢查項目、提高檢查質(zhì)量，盡量選擇具有確診價值的檢查項目使檢查一步到位，避免多項無目的檢查同時進行，以及一時不能提供具有確診意義的檢查項目。
 （二）按醫(yī)院規(guī)定的單病種檢查項目要求進行檢查，同時還要針對醫(yī)院新開展的項目及時增加具有創(chuàng)新意義的檢查項目。手術科室必須嚴格執(zhí)行院政發(fā)《關于手術管理有關問題的規(guī)定》，做到術前檢查結果完善后方可決定是否手術，避免手術盲目進行，特別要求乙肝、艾滋病等檢查項目必須齊備。
 （三）做好危重病人、特殊病種診治過程中的動態(tài)檢查與某些檢查項目的重復檢查，以利于指導治療及病情預后的評估。
 （四）規(guī)范好惡性腫瘤的全面檢查，指導手術、介入、放療、化療等治療方案的選擇，凡是考慮或診斷為惡性腫瘤的病人，必須全面做出是否轉移的預測檢查（如肺癌病人頭顱CT、肝膽胃腸、前列腺、ECT檢查等），并列入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控的重要內(nèi)容之一。
 （五）開展好本專業(yè)病種并發(fā)癥的預測檢查項目，以利于指導并發(fā)癥的預后評估治療，如對糖尿病人腦血管、眼底、心臟、周圍神經(jīng)的監(jiān)測；椎間盤突出患者、頸椎病患者周圍神經(jīng)的檢查；老年人手術全麻TCD檢查，單腎切除對側腎CTA的檢查等。

   三、規(guī)范診斷

   正確地診斷來源于正確的病史采集、查體與輔助檢查依據(jù)，同時，正確的診斷也是正確治療的依據(jù)。在診斷方面注意以下三個方面的問題：
 （一）診斷的及時性。診斷是否及時關系到患者是否得到及時治療，減少費用，也是病人對醫(yī)院是否滿意的重要標志，是避免病人無目的外流減輕患者費用負擔的重要措施。對于疑難病癥一定要避免單純以本專業(yè)狹窄的視野去診斷疾病，要善于利用多科協(xié)作聯(lián)合會診的辦法，全面檢查，認真分析，盡早確診，爭取在一周內(nèi)得到明確診斷。醫(yī)務科必須制定措施，加強對一周內(nèi)不能明確診斷病人的監(jiān)控、調(diào)度。
 （二）重視臨床診斷與各學科的結合，如細胞學、病理學診斷的有機結合，形成準確、完整的診斷。
 （三）診斷術語規(guī)范。病歷書寫診斷必須分清主要診斷、次要診斷、更正（修正）診斷，使診斷全面、完整，以有利主要疾病的重點治療與次要疾病輔助治療相結合，兼顧疾病治療的整體性。

   四、規(guī)范治療

   規(guī)范治療的原則是因病施治、科學合理地制訂治療方案，以質(zhì)優(yōu)、價廉、最佳治療效果為目的。
 （一）加強醫(yī)患溝通，讓患者明明白白消費。在治療過程中講明治療方案的原因、途徑、方法、結果、可能的并發(fā)癥及疾病診治過程中的風險，取得患者及家屬的配合。
 （二）對復合外傷、多種病癥交織在一起及多臟器功能衰竭的病人治療，應選擇避輕就重的原則，同時采取多科協(xié)作會診，并充分利用具有搶救條件優(yōu)勢的重癥監(jiān)護中心，以強化搶救治療措施，讓病人及家屬對搶救診治無可挑剔。
 （三）規(guī)范各種協(xié)議書的簽訂制度，術前談話要主診醫(yī)師親談、談全、談細。對有重大風險的大手術或其他治療方案，要實施多人簽字或術中二次談話簽字制度。
 （四）惡性腫瘤的規(guī)范治療措施。凡是門診或住院病人一旦確診為惡性腫瘤，必須常規(guī)邀請外科、腫瘤科、介入科或相關專業(yè)科室會診，確定最佳治療方案，并作為一項必須的醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)控來體現(xiàn)。如沒有此規(guī)范措施（查病歷記錄）就必須扣分處罰，以期達到最佳治療效果，提高腫瘤的綜合治療水平與醫(yī)院的醫(yī)療威信，使病人就地得到良好的治療。
 （五）規(guī)范現(xiàn)代化治療設備的應用，發(fā)揮其應有的作用，增加治療疾病的手段，取得治療的最佳療效。如免疫吸附治療格林—巴利氏綜合征、重癥肌無力、風濕免疫性疾病、人工肝治療重癥肝病、血液凈化治療高脂血癥、各種中毒等。

   五、規(guī)范用藥

 （一）選擇質(zhì)優(yōu)價廉、有效的藥物。特別是嚴格按照抗生素應用的有關規(guī)定應用好各種抗生素。
 （二）靈活掌握特效昂貴藥品的使用，發(fā)揮特效藥品的最大治療作用，如急性期溶栓藥物。
 （三）嚴格把握好醫(yī)保、新農(nóng)合及參加各種商業(yè)保險的參保病人用藥目錄，嚴格按目錄用藥。必須使用目錄外藥品或病人要求使用目錄外藥品時，必須履行告知義務，醫(yī)務科負責建立并督促執(zhí)行好使用目錄外藥品的協(xié)議簽字制度。嚴格按參保規(guī)定程序執(zhí)行，杜絕騙保之類醫(yī)療案件發(fā)生。

   六、規(guī)范收費

   就是要讓患者明明白白治病消費。
 （一）樹立正確的價值觀，嚴堵漏收。杜絕不必要的、無意義的人情檢查和損害醫(yī)院利益的行為發(fā)生，以提高技術的經(jīng)濟價值意義，做到優(yōu)質(zhì)有償服務，而不是無償服務。
（二）收費依據(jù)明確。一是按國家物價規(guī)定收費，二是對物價沒有規(guī)定的項目要參照權威醫(yī)院收費標準收費。
（三）按照衛(wèi)生部規(guī)定，堅持好一日清單制度和價格公開公示制度，不違規(guī)違紀收費。

醫(yī)療質(zhì)量專家督導制度

    醫(yī)院成立了由分管院長任組長的醫(yī)療質(zhì)量專家督導小組。督導組由8名臨床科室主任或主任醫(yī)師組成，四位組長均兼任醫(yī)務科副科長。他們有著豐富的管理和臨床經(jīng)驗，通過每周的定期督導，科室醫(yī)療質(zhì)量得到了極大地改善。

   醫(yī)療質(zhì)量專家督導組以“代表院長檢查工作，對院長負責”的態(tài)度開展工作。

   貫徹一個“嚴”字，立足一個“改”字，實行責任追究制。這是對醫(yī)療專家督導組的基本要求。

   醫(yī)院定期組織召開醫(yī)療質(zhì)量反饋會，詳細反饋專家督導組檢查情況。通過如此“檢查→反饋→整改”的形式，使醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進。

關于病歷書寫的補充規(guī)定

 
     根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、省衛(wèi)生廳《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》要求，為進一步加強病歷書寫，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，經(jīng)醫(yī)院研究特作如下補充規(guī)定：

（一）科室正主任每月至少書寫一份病歷，包括入院記錄、首次病程等。

（二）科室副主任、主任醫(yī)師每月至少書寫2份病歷，包括入院記錄、首次病程等。

（三）副主任醫(yī)師每月至少書寫3份病歷，包括入院記錄、首次病程等。

（四）主治醫(yī)師以上職稱人員書寫的病歷數(shù)量每月不得少于本科總出院人數(shù)的60％。

（五）進修醫(yī)師每月書寫病歷不得超過本科總出院人數(shù)的10％。

（六）實習醫(yī)師書寫的病程記錄不能連續(xù)2次以上。

（七）所有疑難危重、重大手術以及診斷不清、治療效果欠佳的病人必須由副主任醫(yī)師職稱以上醫(yī)師書寫病程記錄。

（八）每月出院病歷填寫《病歷書寫登記表》，一式兩份，一份科室備案，一份于每月5日前上交醫(yī)務科，以備進行核查。

（九）對于不能按規(guī)定執(zhí)行的科室及個人將給予全院通報并作相應處罰。

         關于落實有關醫(yī)療核心制度的補充規(guī)定

一、病例討論

 （一）病例討論組織

    各臨床科室進行的死亡、疑難病例討論，討論前必須先與分管的督導專家聯(lián)系，共同商定討論時間、地點，以利督導。

   1  .疑難、危重、新開展手術及涉及醫(yī)療糾紛的病例進行全院病例討論的，除先與指定督導專家商定討論事宜外，必須及時上報醫(yī)務科、分管院長。

   2.對門診、急診病人直接入住ICU的死亡、疑難病例討論，由ICU組織并主持討論，但必須邀請相關專業(yè)高年資以上的醫(yī)師參加。對由普通病房轉入ICU的，病例討論由轉病人科室組織并主持討論，并必須邀請ICU高年資以上的醫(yī)師參加。

  3.對急癥（或急癥手術）和重大醫(yī)療事件的病例討論，力求會診簡化程序，簡短快速討論、決策治療，避免長時間討論貽誤治療時機。

  4.對設有大科主任的科室，必須大科主任主持或由大科主任委托病區(qū)主任主持病例討論。

  5.對不具備疑難病例、病種單純的部分科室，如痔瘺科、燒傷科、皮膚科、醫(yī)學美容科、口矯科、乳腺科等科室，可根據(jù)實際情況而確定是否討論。

（二）病例討論準備

  1.各科室病例討論在匯報的同時，要做好討論前各項資料的準備工作，并提前一天通知有關參加人員，做好發(fā)言準備。

  2.在組織多學科大討論時，必須由申請討論科室打印病例摘要，提前一天送達有關參加討論人員；病例摘要資料必須包括陽性癥狀、體征和重要的、有鑒別意義的陰性癥狀、體征；陽性輔助檢查所見及重要的陰性輔助檢查所見；本次申請討論的目的。

（三）病例討論匯報

   病歷由管床醫(yī)師匯報，匯報病歷醫(yī)師必須念讀或背誦病歷摘要，不準念讀病歷全文。

（四）病例討論參加人員

  每次病例討論不少于5人參加，其中必須有護士長或高年資護士參加。對兩個病區(qū)相同專業(yè)的大科必須有其他病區(qū)高年資的醫(yī)師參加，需要特殊藥品治療者可邀請臨床藥師參加，對重大、危重及新開展的手術的病例討論必須邀請麻醉科醫(yī)師參加，共同制定手術治療方案。

（五）病例討論記錄

   1.病例討論記錄要嚴格按醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求進行記錄，每一發(fā)言人發(fā)言要記錄發(fā)言人姓名并另起一行，自成段落。同時要有發(fā)言人簽字和最后由討論主持人審閱并簽字。

   2.所有討論病例，記錄者一律先草紙記錄，經(jīng)主持的主任或主任醫(yī)師審閱后方可書寫于病歷之中。

   3.對于涉及醫(yī)療糾紛的病例討論，一律草紙記錄，由醫(yī)務科、督導組專家或分管院長審閱后方可記錄入病歷。

   4.對死亡和疑難病例討論均一式兩份，科內(nèi)留備份存檔備查。疑難病例討論報醫(yī)務科。

二、院外會診

（一）凡是各專業(yè)科室病人診斷、治療難度大，需請求上級醫(yī)院協(xié)助診斷治療者，必須在會診前做好科內(nèi)討論，并力求上級會診醫(yī)師將會診記錄情況審閱簽字，和病人家屬的談話記錄讓病人家屬簽字，會診時不準病人家屬現(xiàn)場參加討論。

（二）對診斷明確，屬病人家屬要求上級醫(yī)院協(xié)助會診治療的，科室可根據(jù)實際情況靈活安排是否需進行病例討論。

三、查房

   各級醫(yī)師必須按職責規(guī)定做好查房，提高查房質(zhì)量，還要充分發(fā)揮各級醫(yī)師在查房中的職責作用，以利于人才的鍛煉與培養(yǎng)。

（一）主任或主任醫(yī)師一周2次查房，對設有兩個病區(qū)的大科主任可隨意到任何一個病區(qū)查房，每周總查房次數(shù)為3次。查房重點放在新入院病人、急危重疑難病人，對入院病人數(shù)量較多的科室不主張全查，以影響查房質(zhì)量?？刹扇∑綍r抽查及選擇性查房相結合的辦法查房。

   分管床位醫(yī)師一周不少于兩次單獨查房時間，以周六、周日為主，查房后將有關疑難問題及時向上級醫(yī)師、主任或主任醫(yī)師匯報。

    副主任、副主任醫(yī)師一周不少于兩次查房時間。對于科室一時人員極度緊張的情況下，適當靈活調(diào)整。

（二）每一份病歷書寫，均有三級醫(yī)師查房的層次記錄。

（三）做好各級醫(yī)師查房的審核與簽字制度，對上級醫(yī)師或主任醫(yī)師查房分析意見的記錄，必須經(jīng)查房者審閱簽字。

    四、病歷書寫

    除病歷文書書寫規(guī)范要求外，要加強住院病人病程記錄，特別是病情變化、重大治療措施、輔助檢查、抗生素及重要藥物應用和各種知情溝通協(xié)議書的書寫，屬運行病歷必須質(zhì)控的重要環(huán)節(jié)。

   五、交接班

    交接班要求醫(yī)護一致，凡是新入院病人及住院病人的處理與結果，特別對危重病人的交接班，要有專業(yè)病種特征，交班人提出建議、意見，主任、科護士長分別提出要求。

   對于一個病區(qū)有兩個專業(yè)的科室，一律嚴格按規(guī)定同時做好醫(yī)護交接班，不準漏交接班。

                  腫瘤規(guī)范化治療管理辦法

    腫瘤是人體各系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，特別是惡性腫瘤，治療難度大，死亡率居各類疾病首位。為了規(guī)范我院腫瘤診療程序、提高綜合診療水平，打造我院腫瘤治療品牌，特制定本辦法。

      一、目的要求
     通過制定腫瘤規(guī)范化的診療管理實施辦法，各科醫(yī)師通力協(xié)作，按照科學的程序及時發(fā)現(xiàn)、確診腫瘤，同時，根據(jù)病人不同的機體狀況、免疫功能、心理特點、教育程度、社會背景、家庭環(huán)境、經(jīng)濟狀況；根據(jù)腫瘤不同的病理類型、病變部位、侵犯范圍、臨床/病理分期、生化檢測指標、內(nèi)分泌狀況等制定出一個完整規(guī)范的治療方案，正確有序地運用各種治療手段，科學施治，達到治療的最佳效果。

     二、組織體系
    為保證腫瘤規(guī)范化治療的順利進行，成立醫(yī)院腫瘤會診中心，中心設在腫瘤科。同時成立由院長任組長、各相關職能科長領導下的各專業(yè)主任及腫瘤科副主任醫(yī)師以上人員為成員的腫瘤規(guī)范化治療專家組。
腫瘤會診中心的日常會診由腫瘤科組織。

    三、程序
   1.會診組織程序及時間安排
各相關專業(yè)主任參加會診并在門診病歷或住院病人會診申請單上書寫書面意見，主任因故不能參加的，由主任指定該專業(yè)副主任或副高以上高年資醫(yī)師參加。會診時，病人所在科室醫(yī)師攜帶病歷及輔助檢查資料并在會診時負責會診記錄。會診不拘形式，對于診斷明確、病情輕、涉及專業(yè)較少的腫瘤病人，腫瘤科與相關科室按程序會診后直接制定方案并實施；對于重大、疑難病例會診由腫瘤科提請醫(yī)務科組織會診，共同確定治療方案。

    會診時間不受限制，腫瘤科副高職稱以上醫(yī)師均有接受會診的權利。

   2.腫瘤治療方法的選擇原則
在全面檢查排除轉移、明確診斷的基礎上，按照能手術的盡量手術，能介入治療的先介入治療，次之再放療、化療的順序進行選擇。

   3.門診或住院病人一旦確診腫瘤，各科首診醫(yī)師（含腫瘤科）首先聯(lián)系相關手術科室會診，確定是否手術，對能手術治療的腫瘤病人無論在門診或病房均轉相關手術科室進行手術治療。

    對適合介入治療的首先請介入科醫(yī)師會診（特別是腫瘤不能手術的）確定是否介入治療。
凡是不能手術、介入治療的均轉腫瘤科接受治療（血液內(nèi)科、小兒科的各種血液病、婦產(chǎn)科的滋養(yǎng)細胞腫瘤除外）。

    為打造乳腺科品牌，對乳腺癌病人的輔助化療暫由乳腺科負責。其他所有臨床科室均不能收治腫瘤病人進行放療、化療，否則按跨科收治病人論處，對違反本規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療糾紛由所在科室自行處理。

   對專業(yè)性較強的腫瘤病人(如婦科、產(chǎn)科)在腫瘤科化療期間，如發(fā)生與化療無關的病癥，應及時請相關專業(yè)科室會診，相關專業(yè)科室應及時應診處理。

   對已經(jīng)住院的腫瘤病人經(jīng)會診無手術、介入、化療指征，只需單純放療的由所在科室聯(lián)系腫瘤科會診進行放療，可不必再轉科，其放療費用可雙向收入記賬。

   四、要求

   1.規(guī)范化綜合治療的落實是腫瘤科、外科、介入科、醫(yī)技科室等多科共同努力的結果。全體醫(yī)護人員一方面要加強腫瘤綜合治療知識的學習，提高腫瘤規(guī)范治療的意識。另一方面要加強對患者及家屬的宣傳、教育，提高患者及家屬對腫瘤綜合治療認識，如實提供自己發(fā)病和治療經(jīng)過，尊重醫(yī)生意見，服從安排，完成綜合治療的各項治療，不自作主張，自行中斷治療。

   2.要求各科室在落實腫瘤規(guī)范化治療的過程中，要執(zhí)行好保護性醫(yī)療制度，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

   3.醫(yī)務科要負責腫瘤規(guī)范治療的落實，加強督導，確保腫瘤規(guī)范化治療在全院順利進行。

              醫(yī)療醫(yī)技人員業(yè)務考試考核辦法

     醫(yī)療質(zhì)量的提高很大程度上取決于醫(yī)務人員業(yè)務素質(zhì)的提高，醫(yī)學知識的不斷學習，是醫(yī)務人員提高自身業(yè)務水平的基本途徑和基本方法。為了進一步提高廣大醫(yī)務人員學習自覺性，打造學習型醫(yī)院，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平，根據(jù)各類各級醫(yī)療技術人員不同情況及要求，特制定以下考試、考核辦法：

    一、考試考核范圍
   本辦法適用于本院所有醫(yī)療、醫(yī)技、醫(yī)藥副高級及以下職稱人員（以取得資格為準），包括借調(diào)人員及臨時工。

    二、考試考核的原則和形式

   考試考核堅持效益原則，采用筆試和實踐操作的形式，進行理論和技能考試，力求做到操作簡單、考查全面、合理有效。

    三、考試考核的管理

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會專門成立考試考核管理小組，作為各類各級醫(yī)療技術人員考試考核的組織管理機構，負責考務、考評工作，包括考試題目的擬定、批閱。每次考試完畢，試卷及成績由醫(yī)務科負責審查、整理、歸檔?？荚嚦煽兙苑謹?shù)形式記錄，張榜公布。

   四、考試考核的內(nèi)容
（一）醫(yī)療人員考試考核的內(nèi)容 
   1.初級職稱人員（包括新分配的應屆畢業(yè)生）：基礎醫(yī)學基本知識和醫(yī)師基本技能（50分）、臨床專業(yè)基本知識（50分）。

   2.中級職稱人員：基礎醫(yī)學基本知識和醫(yī)師基本技能（40分）、臨床專業(yè)基本知識（60分）。
3.副高職稱人員：醫(yī)師基本技能（20分）、臨床專業(yè)基本知識（80分）。

（二）醫(yī)技、醫(yī)藥人員考試考核的內(nèi)容 

   1.初級職稱人員（包括新分配的應屆畢業(yè)生）：基礎醫(yī)學基本知識（50分）、臨床醫(yī)技基本技能（50分）。 

   2.中級職稱人員：基礎醫(yī)學基本知識（40分）、臨床醫(yī)技基本技能（60分）。 

  3.副高職稱人員：基礎醫(yī)學基本知識（20分）、臨床醫(yī)技基本技能（80分）

。 
   五、考試考核時間安排

   初級職稱人員：考試4次/年，每季度末進行。
   中級職稱人員：考試2次/年，第二、四季度末進行。
   副高職稱人員：考試1次/年，第四季度末進行。

   六、考試考核的處理

   1.無故不參加考試者，取消本人以后考試資格，并不予職務晉升及聘任，以及所在科室當年不予參評先進科室；輪轉人員不允許出科考試。 

  2.考試作弊或替考者，成績以零分論處，并給予全院通報。 

  3.考試不合格者，必須進行補考。補考不合格者，延期職務晉升及聘任，新分配的應屆畢業(yè)生延期轉正。