醫(yī)療保險專欄
臨沂市基本醫(yī)療保險報銷政策
一、職工醫(yī)保報銷政策
1.職工醫(yī)保市內(nèi)三級醫(yī)院基本醫(yī)保報銷比例
醫(yī)保類別 | 醫(yī)保待遇（政策范圍內(nèi)費用，不含自費部分） | ||||
起付線 | 3萬以內(nèi)（含） | 3萬-10萬 | 10萬-18萬 | 18萬-50萬 | |
在職職工 |
首次600元 第二次及以后為200元 | 80% | 85% | 90% | 90% |
退休職工 | 90% | 92.5% | 95% | 95% | |
在職公務員 | 85% | 90% | 95% | 95% | |
退休公務員 | 92.5% | 95% | 97.50% | 97.5% | |
2.職工醫(yī)保市內(nèi)一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院及轉市外醫(yī)院醫(yī)保報銷比例對比
類別 | 報銷比例 | 起付線 | ||
在職 | 退休 | 第一次住院 | 第二次及以后 | |
一級醫(yī)院 | 90% | 95% | 300 | 100 |
二級醫(yī)院 | 85% | 92.50% | 400 | 150 |
三級醫(yī)院 | 80% | 90% | 600 | 200 |
轉外醫(yī)院（轉診） | 先自負5% | 先自負5% | 600 | 200 |
轉外醫(yī)院（不轉診） | 先自負10% | 先自負10% | ||
3.職工醫(yī)保繳費標準
籌資標準以參保人員工資總額為基數(shù)，機關、事業(yè)單位按6.2%的比例繳納，企業(yè)等單位按7%的比例繳納，個人按2%的比例繳納。離休人員、1至6級傷殘軍人由單位另行單獨繳費。檔案托管人員、無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，以上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資核定繳費基數(shù)，按8%的比例繳納。
達到法定退休年齡時累計繳費男滿30年，女滿25年不需要再繳費，但是如果繳費年限不夠，需繼續(xù)繳納至規(guī)定年限，可以一次性補繳。
二、居民醫(yī)保報銷政策
1.居民基本醫(yī)療保險的繳費時間、標準及待遇享受日期（包含新生兒）
參保范圍 | 繳費時間 | 2021年繳費標準 | 享受待遇時間 | |
個人繳納部分 | 政府補助部分 | |||
普通居民/在校學生 | 每年10月1日至12月31日集中繳費 | 280 | 580 | 當年1月1日至12月31日 |
每年2月底前 | 280 | 580 | 參保繳費到賬之日起30日后至當年12月31日 | |
每年3月1日后 | 860 | 0 | ||
新生兒 | 出生6個月內(nèi) | 280 | 580 | 出生之日起享受 |
出生6個月以后 | 860 | 0 | 保繳費到賬之日起30日后至當年12月31日 | |
農(nóng)村五保/城鄉(xiāng)低保/重點優(yōu)撫對象/持證殘疾人 | 每年10月1日至12月31日集中登記備案 | 0 | 860 | 當年1月1日至12月31日 |
建檔立卡精準扶貧人員 | 0 | 860 | ||
2.居民醫(yī)保參保繳費所需材料、辦理地點
新生兒需持出生醫(yī)學證明至派出所辦理落戶，然后持戶口簿至政務大廳辦理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員可在當?shù)厝松缢k理。
上年度已參加居民醫(yī)保的參保人員可以直接通過手機登錄山東稅務社保繳納平臺進行繳費參保，也可持身份證至當?shù)剞r(nóng)業(yè)銀行、農(nóng)村信用社等機構進行辦理。
異地參保者需持身份證、居住證辦理。
3.居民醫(yī)保三級醫(yī)院起付線及報銷比例
醫(yī)保類別 | 起付線 | 醫(yī)保待遇（政策范圍內(nèi)費用） | 支付限額 |
普通住院 | 1000元 | 55% | 15萬元 |
外傷患者 | 1000元 | 個人自負40%后納入報銷 | 5萬元 |
惡性腫瘤放化療、腎透析 | 當年在同一定點醫(yī)院再次或多次住院治療，只扣一次住院起付線。 | ||
兒童康復科相關疾病 | 腦癱、智障、視力、聽力、言語、肢體等殘疾兒童和孤獨癥兒童康復救助住院報銷比例，二、三級定點醫(yī)療機構分別為75%、65%。 | ||
4.居民醫(yī)保市內(nèi)一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院及轉市外醫(yī)院醫(yī)保報銷比例對比
類別 | 報銷比例 | 起付線 | |
實行藥品零差價醫(yī)院 | 未實行藥品零差價醫(yī)院 | 第一次住院 | |
一級醫(yī)院 | 85% | 80% | 200 |
二級醫(yī)院 | 70% | 65% | 500 |
三級醫(yī)院 | 55% | 55% | 1000 |
轉外醫(yī)院（轉診） | 先自負10%，再按55%報銷 | 1000 | |
轉外醫(yī)院（不轉診） | 先自負20%，再按55%報銷 | ||
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