一 概述直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結腸鏡診斷。但因其位置深入盆腔，解剖關系復雜，手術不易徹底，術后復發(fā)率高。中下段直腸癌與肛管括約肌接近，手術時很難保留肛門及其功能是手術的一個難題，也是手術方法上爭論最多的一種疾病。我國直腸癌發(fā)病年齡中位數(shù)在45歲左右。青年人發(fā)病率有升高的趨勢。二 病因直腸癌的病因目前仍不十分清楚，其發(fā)病與社會環(huán)境、飲食習慣、遺傳因素等有關。直腸息肉也是直腸癌的高危因素。目前基本公認的是動物脂肪和蛋白質攝入過高，食物纖維攝入不足是直腸癌發(fā)生的高危因素。三 臨床表現(xiàn)1.早期直腸癌多數(shù)無癥狀。2.直腸癌生長到一定程度時出現(xiàn)排便習慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉等。3.大便逐漸變細，晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質。4.腫瘤侵犯膀胱、尿道、陰道等周圍臟器時出現(xiàn)尿路刺激癥狀、陰道流出糞液、骶部及會陰部疼痛、下肢水腫等。四 檢查1.直腸指檢是診斷直腸癌的必要檢查步驟。約80%的直腸癌患者就診時可通過直腸指檢被發(fā)現(xiàn)。可觸及質硬、凹凸不平腫塊;晚期可觸及腸腔狹窄，腫塊固定。指套見含糞的污濁膿血。2.直腸鏡檢直腸指檢后應再作直腸鏡檢查，在直視下協(xié)助診斷，觀察腫塊的形態(tài)、上下緣以及距肛門緣的距離，并采取腫塊組織作病理切片檢查，以確定腫塊性質及其分化程度。位于直腸中、上段癌腫，手指無法觸到，采用乙狀結腸鏡檢是一種較好的方法。3.鋇劑灌腸、纖維結腸鏡檢對直腸癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查，僅為排除結腸直腸多發(fā)性腫瘤時應用。4.盆腔磁共振檢查(MRI)了解腫瘤的部位，以及與周圍鄰近結構的關系，有助于術前臨床準確的分期，制定合理的綜合治療的策略，例如：先手術還是先放療?5.腹盆腔CT可了解腫瘤的部位、與鄰近結構的關系、直腸周圍及腹盆腔其他部位有無轉移。對直腸癌的分期很重要。6.胸部CT或胸部X線檢查了解肺部、胸膜、縱隔淋巴結等有無轉移。五 診斷一般在臨床上應對大便出血的病人予以高度警惕，不要輕率地診斷為“痢疾”、“內(nèi)痔”等，必須進一步檢查以排除癌腫的可能性。對直腸癌的早期診斷，必須重視直腸指檢、直腸鏡或乙狀結腸鏡等檢查方法的應用。通過鏡檢可獲得病理診斷。六 治療直腸癌的治療需要以外科手術為主，輔以化療、放療的綜合治療。(一)手術治療分根治性和姑息性兩種。1.根治性手術(1)經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除(Miles手術) 適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結腸左動脈分出處下方結扎切斷，清掃相應的動脈旁淋巴結。腹部作永久性結腸造口(人工肛門)。此手術切除徹底，治愈率高。(2)經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術 也稱直腸癌前側切除術(Dixon手術)，適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌，在腹腔內(nèi)切除乙狀結腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結腸和直腸切端。此手術的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。(3)保留肛括約肌的直腸癌切除術 適用于距肛緣7～11cm 的早期直腸癌。如癌腫較大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌細胞梗塞而有橫向淋巴管轉移時，這一手術方式切除不徹底，仍以經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除為好。現(xiàn)用的保留肛括約肌直腸癌切除術有借吻合器進行吻合，經(jīng)腹低位切除-經(jīng)肛門外翻吻合，經(jīng)腹游離-經(jīng)肛門拖出切除吻合，以及經(jīng)腹經(jīng)骶切除等方式，可根據(jù)具體情況選用。2.姑息性手術如癌腫局部浸潤嚴重或轉移廣泛而無法根治時，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠切端，并取乙狀結腸作造口(Hartma手術)。如不可能，則僅作乙狀結腸造口術，尤在已伴有腸梗阻的患者。(二)放射治療放射治療在直腸癌治療中有著重要的地位。目前認為局部分期較晚的中低位直腸癌，術前同步放化療后再手術比先手術再放療的生存期更長。(三)化學治療直腸癌術后病理分期為II期和III期的患者，建議術后化療，總化療時間為半年。(四)轉移和復發(fā)病人的治療1.局部復發(fā)的治療如果局部復發(fā)病灶范圍局限，且無其他部位的復發(fā)、轉移時，可予手術探查，爭取切除。既往未行盆腔放療的患者，盆腔內(nèi)復發(fā)病灶采用放射治療，可暫緩解疼痛癥狀。2.肝轉移的治療近年來不少研究證實直腸癌肝轉移的手術切除效果不是原來想象的那樣悲觀。直腸癌患者發(fā)生肝轉移，不論是與原發(fā)灶同時存在，還是原發(fā)灶切除后才發(fā)生的,若肝轉移灶能被徹底切除，則可提高生存率。凡屬單個轉移灶，可行肝段或楔形切除。如為多個肝轉移灶而不能手術切除者，可先全身化療，使腫瘤縮小到能手術切除的時候再行切除，可達到同樣的效果。對部分患者而言，即使強烈化療也不能使肝轉移瘤縮小至能手術切除的程度，則行姑息性化療。無手術切除機會的患者，采用全身化療。如果有轉移部位導致的疼痛、出血梗阻等，則可采用相應的姑息治療措施，如放療、止疼藥、造瘺術等。